ŪML ne M3, pirminiai, non-intensive

Paskirtis

ŪML pacientai, kurie dėl lydinčių ligų intensyvaus gydymo toleruoti negali,  gydomi vadovaujantis čia aprašytomis gairėmis. Sprendimą rekomenduojama priimti, vadovaujantis lydinčių ligų sukeltų komplikacijų našta, bet ne amžiumi.

Jei bendra paciento būklė yra sunki dėl ŪML, siekiama ją pagerinti simptominėmis priemonėmis, gydant ŪML komplikacijas ir skiriant prefazę. Toliau skiriamas intensyvus gydymas.

Diagnostikos principai, kriterijai, klasifikacija

Žr. ŪML ne M3, pirminiai, intensive.

Tyrimai ir konsultacijos

Tyrimai diagnozei nustatyti Periferinio kraujo tyrimas ir leukograma; kaulų čiulpų aspiratas (KČ turi būti aptinkamos spikulės, skaičiuojama ne mažiau kaip 200 ląstelių, jei spikulių nėra, atliekama KČ trepanobiospija bei KČ atspaudai); citocheminės blastų reakcijos: mieloperoksidazė (MPO), nespecifinė esterazė (NSE); blastų tėkmės citometrija.
Genetiniai tyrimai I Per 48-72 val. atliekami tyrimai, reikalingi nuspręsti indukcinio gydymo taktiką: t15;17 (PML-RARA), CBF: t8;21 (RUNX1-RUNX1T1), inv16 / t16;16 (CBFB-MYH11), FLT3 ITD/TKD, t9;21 (BCR-ABL); KČ kariotipas: SNPa ir (ar) G-banding (jei pacientas gali toleruoti tam tikrą gydymo intensyvumą ir planuojama chemoterapija su antraciklinais).
Genetiniai tyrimai II CEBPA mut, NPM1 mut; ; FISH: KMT2A
Genetiniai tyrimai III Sprendžiama individualiai.
Juosmeninė punkcija Juosmeninė punkcija atliekama tais atvejais, kai kliniškai įtariama neuroleukemija ir (arba) yra išreikšta ekstramedulinė leukemija. Likvoro tyrimai (lentelė).
Donoro paieška Sprendžiama individualiai.
Biocheminiai tyrimai Kreatinininas, šlapimo rūgštis, bilirubinas, LDH, AST, ALT, ŠF, GTP, K+, Na+, Ca++, Cl-, ADTL, fibrinogenas, INR, D-dimerai.
Imunohematologiniai tyrimai Kraujo grupė bei išplėstinis kraujo grupės fenotipoas.
Infekcijų tyrimai HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-ŽIV1/2, anti-CMV IgG
Biobankavimas Ėminiai išsaugomi biobanke, gavvus paciento sutikimą.

Tyrimai ir konsultacijos dėl ŪML genetinės predispozicijos

Siekiant nustatyti ŪML su germinacine (genetine) predispozicija, jaunesniems kaip 50 metų ŪML sergantiems asmenims skiriama genetiko konsultacija, papildomai imama odos biopsija ir atliekami naujos kartos sekoskaitos tyrimai.

Konsultacija dėl vaisingumo

Vaisingo amžiaus asmenis rekomenduojama vaisingumo specialisto konsultacija dėl vaisingumo išsaugojimo.

Gydymas

Įtarus ar nustačius ŪML agresyviai ieškoma bei gydoma:

  • infekcija,
  • krešėjimo sutrikimai,
  • elektrolitų, metaboliniai sutrikimai.

Spręsti dėl paciento dalyvavimo klinikiniame tyrime.

Prefazė

skiriama, kai leukocitų >30 x 109/l (ŪML prefazė).

Chemoterapija

Galintys toleruoti tam tikrą gydymo intensyvumą

Indukcija

Kategorija Protokolas* Pastabos
Visos ELN2017 rizikos grupės (išimtys toliau) DAC10+VEN** Alternatyva DEX-5(7)+2(3)
t(8;21) ar inv16 DEX-5+2* + GO Spręsti dėl DEX-7+3 + GO
FLT3 ITD/TKD + DEX-5+2* MIDO Alternatyva DAC10 + VEN***

*VEN skiriama konsiliumo sprendimu. *DAC+VEN ref. ***Nedidelio tyrimo metu, ŪML FLT3mut po HMA + VEN indukcijos CR dažnis siekė >90% (16 iš 17 pacientų) (ref).

Konsolidacija

Palankios ELN2017* FLT3 ITD/TKD + Kiti
Indukcijai gavę chemoterapiją 1 x  DEX-HDAraC + 1 x Mitox-Etop AloKKLT + SORAFENIB (ref, ref) AloKKLT
Indukcijai gavę DAC10 Individualiai** AloKKLT + SORAFENIB (ref, ref) AloKKLT

*Spręsti dėl aloKKLT, jei MLL po pirmos konsolidacijos išlieka teigiama ir būklė tinkama. **Duomenų trūksta, spręsti dėl konsolidacijos chemoterapija, aloKKLT ar DAC10/DAC5 tęsimo.

Palaikomasis

ŪML kategorija Palaikomasis gydymas
 FLT3 ITD/TKD + (po chemoterapijos)  MIDO, prireikus koreguojama dozė.

Intensyvaus gydymo netoleruojantys

Kategorija Protokolas* Pastabos
Remisijos tikslu DAC10 + VEN >>> DAC5 + VEN Pasirinkimo gydymas. Vadovautis DAC10 taisyklėmis.
Paliatyviu tikslu DAC5 Gydoma iki progresijos ar netoleravimo.
Paliatyviu tikslu LDAraC Gydoma iki progresijos ar netoleravimo.
Paliatyviu tikslu HU, 6MP Leukocitozei kontroliuoti.

*VEN skiriama konsiliumo sprendimu.

Stebėsena

Klinikiniu sprendimu.

Autorius L. Griškevičius, A. Žučenka
Atnaujinta 2020-09-19